死亡するまで神経障害残る…阪大病院でがん患者2人に抗がん剤を過剰投与 自動計算プログラムに不具合

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1 : 2024/08/22(木) 07:20:40.43 ID:DRrwmof29

https://news.yahoo.co.jp/articles/787a12e567437e6f49586061027abcc37169cdb7
※ソースに動画あり

 大阪大学医学部付属病院は21日、がん患者2人に抗がん剤を過剰投与したと発表しました。
患者のうち1人はがんが進行して死亡するまで、神経障害が残ったという事です。
病院などによりますと、今年2月、がんの治療を受けていた男性患者に、医師が指示した量の、1.2倍の抗がん剤を投与したということです。

病院が確認したところ、今年1月にも、別の60代の男性患者に、2倍の抗がん剤を3日間にわたって過剰投与していたことが判明。
この男性患者については、がんが進行し亡くなるまでの約3か月間、歩行困難などの神経障害が残ったということです。

病院では2年前から、専用のシステムで抗がん剤の量を自動計算していましたが、小数点以下を四捨五入するプログラムの設定に不具合があり、
今回、投薬の量に疑問を感じた薬剤師が確認し、発覚しました。

2 : 2024/08/22(木) 07:22:36.30 ID:va9SffMd0
石原さとみのドラマみたい
3 : 2024/08/22(木) 07:25:56.08 ID:iGH9RzBi0
小数点以下の丸めに問題があったの?細々と各所で切り上げてたってこと?
どんなプログラミング言語でどんな計算させてたんだ阪大ともあろうものが
21 : 2024/08/22(木) 07:46:11.90 ID:FajFlOXA0
>>3
阪大が作ったわけではなく外注やろ
4 : 2024/08/22(木) 07:28:34.23 ID:h9FXYd9w0
どんぶり勘定大阪だし
5 : 2024/08/22(木) 07:28:48.11 ID:kmbvsiuC0
阪大病院が自分らで自動計算ツール開発してる訳もなく
がん治療薬メーカーが作ったんだろ
その会社名を出そうぜ
ここだけで起きてると思えないから
6 : 2024/08/22(木) 07:30:09.38 0
こういうのって看護師があれ?多くね?
医者も多いよね?ってなるのが基本だけど
8 : 2024/08/22(木) 07:31:03.99 ID://a8honq0
>>6
看護師「多くね?」
医者「うるせぇ!看護師ごときが意見すんじゃねぇ!!」
みたいな職場なのでは
9 : 2024/08/22(木) 07:31:44.97 ID:fU40JnMU0
あれ?
エクセルのセル間違えてる
10 : 2024/08/22(木) 07:32:12.73 ID:iGH9RzBi0
投薬の量に疑問を感じた薬剤師って凄すぎだろ
20 : 2024/08/22(木) 07:45:18.52 ID:9do8RkH80
>>10
それを見つけるのが薬剤師の仕事だ
11 : 2024/08/22(木) 07:33:02.50 ID:p+5tb5VQ0
>>1
だから大麻を使おうとはならないんだわごまカンパチ★
大麻にそこまで癌には効かない
12 : 2024/08/22(木) 07:33:25.60 ID:RfZrISkS0
あ、機械のせいにした!
13 : 2024/08/22(木) 07:33:47.30 ID:hG0J9hqM0
1週間ぐらい手計算と付き合わせれば分かるようなもんだろ
それで分からなければ、2週間やればいい

きちんとデバッグするならそれでもいい
仕様書に端数処理を書いてあるならそのとおりにやれば良かった
紙の幅が足りるなら、累積値:今回計算値:端数処理後を表示させておけば、リテラシーがあって関心のあるひとが見れば気がついたはずではあるが

33 : 2024/08/22(木) 08:37:22.07 ID:wUaR1NXn0
>>13
端数処理そのものが結構難しい
特にかなり小さな値を扱う場合は、
型によっては四捨五入が上手くいかないことがある
14 : 2024/08/22(木) 07:34:10.49 ID:kmbvsiuC0
薬剤血中濃度の半減期が1週間として有効血中濃度を維持するには何日に一回どれだけの量の薬を注射すれば良いか

計算誤って次の投与が早すぎるか、次の投与量が多すぎるかで
血中濃度がオーバーシュートしてしまい過剰投与になってしまう

15 : 2024/08/22(木) 07:35:03.79 ID:iGH9RzBi0
医療機器として厚労省だかの認定受けるようにさせよう
16 : 2024/08/22(木) 07:37:59.31 ID:yzfRYewL0
抗がん剤とか悪あがきせずにモルヒネ使って楽に死んだほうが良いだろう
18 : 2024/08/22(木) 07:40:00.05 ID:pNKHrAav0
>>16
お前がガンになった時に同じこと言えたら信用する
17 : 2024/08/22(木) 07:39:06.69 ID:vbGOV7Db0
特定の患者だけ間違えてたわけ?
他にも同病の患者いるだろうに、全員間違えてないとおかしいよね
19 : 2024/08/22(木) 07:43:55.18 ID:kmbvsiuC0
常識的に考えて、小数点以下を四捨五入する計算が要らないのではないかな

エクセルで何か計算するときに小数点以下の数値は計算途中で丸めることなんてしないだろ

結果表示するとき下1桁に揃えたいなら、そのようにセルの書式設定するだけ

28 : 2024/08/22(木) 08:12:58.96 ID:aZZxG7do0
>>19
最終結果で1日0.5錠を1錠に切り上げれば倍になる。
クスリによっては0.5錠に割れるように作ってるやつあるし。
22 : 2024/08/22(木) 07:48:44.96 ID:0FNrG/530
ごめんね!
23 : 2024/08/22(木) 07:56:25.27 ID:4iq5XZ0Q0
そろそろ抗がん剤やめて代替治療にしたらいいじゃない?
24 : 2024/08/22(木) 07:56:56.83 ID:E0hmF3yt0
納品など複数行ある帳票で
消費税とかや単価が1円未満とかで小数点以下の数字が発生したとき
それぞれの行の金額を四捨五入するのか、合計金額を四捨五入するのか

でバグ出したことあるけど、この場合どうなんだろ
毎回の投与量がたまたま増える感じになってしまったのか( ;´・ω・`)

25 : 2024/08/22(木) 08:06:08.23 ID:S9DkIZzD0
抗がん剤で癌が治ったってあまり聞かない
31 : 2024/08/22(木) 08:24:05.30 ID:6JYzjqxm0
>>25
効いてるに決まってんだろ、、、
日本人の1/2ががんにかかる時代に何言ってんだよマジで、、、
26 : 2024/08/22(木) 08:06:10.18 ID:BzzV2UFI0
ちょ待てよ
このプログラム、とこが作ってどれだけ卸されてる?
自前じゃなければまあまあやべえ話
27 : 2024/08/22(木) 08:08:35.72 ID:41o3HTQb0
抗がん剤信が病院を信じられないなら病院使うなって言ってた
29 : 2024/08/22(木) 08:18:10.89 ID:TQKeB6Sw0
おまえらが薬剤師を軽視するからこうなる
30 : 2024/08/22(木) 08:22:24.51 ID:9PCrQPQE0
専用のシステムで抗がん剤の量を自動計算していましたが
小数点以下を四捨五入するプログラムの設定に不具合があり

 多すぎな過剰投与だから、仕様書 「小数点以下・四捨五入」 ← なぜか切り上げ?

 仕様書の日本語を理解出来なかったのか?、円周率が3.0とかな年代って、今どうなんだろ?

34 : 2024/08/22(木) 08:39:13.68 ID:CGshf4ud0
阪大病院の医者は不祥事多すぎるし、実際クソだよ
3年前に母親が分子標的薬のベバシズマブで歩けなくなって更に弱ったし、抗がん剤治療の医者も逃げやがった
か○がいクリニックに転院させられて、アメリカで訴訟起こされてるオピオイドを使うなって止めてるのに、強行して死んじゃった

実験台にされて恨んでる

35 : 2024/08/22(木) 08:40:00.93 ID:0whwN7Kc0
記事読んでも何の四捨五入なのかさっぱり分からんので元を辿ったが
> 過量投与に至った原因を調査したところ、本 院で導入している薬剤部門システム(株式会社ユヤマのYUNiCOM-GX)において、「医師の指示した投与量(mg)」を「薬剤師が混合調製するために必要な情報である秤取量(mL)」に変換するプログラムの不具合が明らかになりました。

医師「200mgでたのむ」→プログラム「計算したら2.5mLやな…四捨五入して3mLヨシ!」とはならんやろ普通…

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